Nieuwe therapeutische mogelijkheden in MS

Multiple sclerose is een aandoening waarbij twee processen voorkomen. Het eerste is een intermittente ontsteking, nl. klinische opstoten of "actieve" letsels (inflammatoire lesie die intraveneus geinjecteerd contrast capteert) op beeldvorming (MRI), niet steeds klinisch opgemerkt. Het tweede proces is een langzame degeneratie van zenuwvezels beroofd van hun myelineschede, of vernietigd langs hun verloop door de initiële ontsteking.

De nieuwe behandelingen die opdoemen aan de horizon zijn in wezen anti-inflammatoire, en bieden geen bescherming jegens de  neuro-degeneratie, secundair op reeds ontwikkelde inflammatoire letsels. Ze leiden evenmin tot een herstel van de myelineschede. Ze zullen de ziekte beter dan vandaag stabiliseren. Als er verbetering van een bestaande toestand optreedt, is het dan ook te danken aan het 'spontaan, natuurlijk' herstel waarbij remyelinisatie in letsels zich voordoet na het verdwijnen van de ontsteking. Helaas blijkt dit natuurlijke herstel veelal ontoereikend en wordt het overweldigd door de omvang van de laesies. Therapeutische trials bij progressieve vorm van MS (hetzij onmiddellijk zonder opstoten di. primair of secundair na fase met opstoten) zijn niet succesvol gebleken.

Momenteel beschikken we bij de opstootsvorm van MS over beta-interferon (Avonex, Betaferon, Rebif en Extavia) en glatirameer acteaat (Copaxone), met beide een verschillend werkings-mechanisme. Deze 5 producten vormen de basisbehandeling en worden alle via injectie (onderhuids of in spier)  toegediend. Zij vertonen globaal dezelfde efficaciteit bij groepsvergelijking. Doch individueel bestaan grote verschillen, er zijn "goede", "gemiddelde" en "niet"-responders bij elke behandeling. Bij "goede" respons zal de frequentie van exacerbaties halveren, de ernst van de resterende opstoten is eveneens beduidend geringer en de laesies MRI nemen slechts met een paar procent toe over 5 jaar (itt. 27% in de afwezigheid van behandeling). Op middellange (5 jaar) en lange termijn (20 jaar), blijken deze medicaties uiterst veilig en zonder ernstige bijwerkingen te zijn.

Bij een onvoldoende respons (ernstige opstoten, ernstige deterioratie op MRI, talrijke actieve letsels op MRI) bij adequate behandeling met deze eerste lijn medicaties, gebruiken we natalizumab (Tysabri), intraveneus toegediend om de 4 weken. Deze medicatie blokkeert de doorgang van lymfocyten (belangrijkste cellulaire afweercellen) vanuit de bloedbaan naar de hersenen of het ruggenmerg. Het is momenteel de meest effectieve behandeling bij zeer actieve opstootsvorm van MS. Helaas is er een risico, weliswaar laag maar reëel, op de ontwikkeling van encefalitis (herseninfectie) veroorzaakt door een virus dat de hersenen binnendringt en de myeline producerende cellen vernietigt. Er is geen medicijn tegen het virus. Wij geven Tysabri dan ook enkel als we overtuigd zijn dat de voordelen het risico van encefalitis in belangrijke mate overtreffen. Ten slotte kan Novantrone (intraveneuse toediening) overwogen worden bij personen met opstoten en progressieve verslechtering van de aandoening, geassocieerd met persisterend nieuwe en actieve letsels bij beeldvorming. Bij de keuze voor Novantrone dient echter terdege rekening gehouden worden met een hoge toxiciteit (hartfalen, leukemie, ...).

De nieuwe medicijnen situeren zich op hetzelfde niveau als eerste lijn medicaties, of tussen deze en Tysabri : ze zullen net zo effectief zijn of effectiever dan de huidige eerste lijn, en makkelijker gezien orale inname (pil). Bijwerkingen op korte en middellange termijn zijn echter onbekend. Er zal geen reden zijn om de behandeling van een persoon die de injecties van de huidige producten goed verdraagt, en in remissie is zowel klinisch als radiologisch (beeldvorming van de hersenen en het ruggenmerg) te veranderen.

1. Gilenya ® (Fingolimod), 1 capsule per dag, beinvloedt de stroom van lymfocyten in de bloedbaan en richt ze naar de lymfeklieren. Op deze manier wordt voorkomen dat lymfocyten de barrière tussen bloed en hersenen kruisen. De gepubliceerde resultaten zijn sterk positief. Het werd aanvaard door de Amerikaanse Food & Drug Administration als eerste lijn behandeling en door het Europese agentschap EMEA bij mislukking van de eerste lijn, analoog aan de registratiecriteria bij Tysabri. Het moet nu worden voorgelegd aan de gezondheidsautoriteiten van elk Europees land, wat in België toch even kan duren. Het zou in elk geval onaanvaardbaar zijn dat de indicaties weerhouden in België strenger zijn dan de Europese voorwaarden, zoals oorspronkelijk ook het geval was bij Tysabri.

2. Cladribine is een immunosuppressivum oraal toegediend die slechts enkele dagen per jaar dient ingenomen gezien zijn lange werkingsduur. Het Europees Agentschap heeft dit product niet weerhouden ter behandeling van MS, uit angst voor de lange termijn risico's. De gepubliceerde resultaten zijn weliswaar zeer positief, doch verdere lange termijn studies dienen afgewacht.

3. Fumaraat (BG12), teriflunomide en laquinimod zijn eveneens medicaties die oraal worden toegediend. De efficaciteit is ten minste vergelijkbaar met de huidige eerste lijn medicatie, zoals blijkt uit de recent afgeronde investigaties.

Ten slotte zijn nog talrijke medicijnen in onderzoek met een nog ingrijpender invloed op het ziekteproces vanaf de eerste manifestatie en gericht op "heropstart" van het immuunsysteem. Dit is alentuzumab (Campath) en antistoffen gericht tegen B-cellen nl. rituximab en ocrelizumab.

De conclusie is duidelijk. Binnen 5 jaar zal de behandeling bij MS ingrijpend veranderen. Bij elke patiënt(e) zal echter de balans tussen risico's, voordelen, kwaliteit van leven, persoonlijke projecten (bijvoorbeeld zwangerschap) dienen afgewogen te worden. In de komende 5 jaar is er bovendien nog veel onderzoek noodzakelijk om de progressieve vormen van de ziekte af te remmen en zo mogelijk de reeds aanwezige schade te herstellen.

Professor C. Sindic

(vertaling Dr. D. Decoo)

Mei 2011