Formulaire Concert de Gala

Concert de Gala de la Ligue Nationale Belge de la Sclérose en Plaques
Palais des Beaux-Arts à Bruxelles - Mardi 13 mars 2012 à 20h

Nom*
Adresse*
Code postal*
Commune*
Numero de téléphone*
E-mail*

Souhaite recevoir :

	Corbeilles	à € 62
	Fauteuils centre	à € 45
	Balcon face	à € 45
	Fauteuils rangs 3 et 4	à € 32
	Fauteuils côté ext.	à € 32
	Balcon côté	à € 32
	Loges rangs 1 et 2	à € 32
	Fauteuils rang 2	à € 28
	Fonds balcon côté	à € 28
	Loges rang 3	à € 28
	Fauteuils rang 1	à € 19
	Fauteuils de loge	à € 19
	Prix spécial pour jeunes (- 26 ans)	à € 15
	Prix spécial pour les affiliés + 1 accompagnateur (prix p.p.)	à € 8
	Total

Groupe de (optionnel)

Paiement des places par virement au compte n° 310-1046679-38 de la Ligue Nationale Belge de la Sclérose en Plaques - 1030 Bruxelles (mentionner nom et nombre de places souhaitées).
IBAN BE 24 3101 0466 7938 - BIC BBRUBEBB

Nom du donneur d'ordre : si différent du nom ci-dessus :

Les tickets pour les places seront envoyés dans le courant du mois de février 2012.

Pour les affiliés : fauteuil roulant :
Oui
Non

Les personnes qui souhaitent utiliser l'entrée spéciale pour voiturettes du Palais des Beaux-Arts (rue des Sols) sont priées de se mettre en rapport avec leur comité provincial respectif qui communiquera les détails nécessaires en temps opportun.