Formulaire Concert de Gala

Concert de Gala de la Ligue Nationale Belge de la Sclérose en Plaques
Palais des Beaux-Arts à Bruxelles - Lundi 22 mars 2010 à 20h

Nom*
Adresse*
Code postal*
Commune*
Numero de téléphone*
E-mail*

Souhaite recevoir :

	Corbeilles	à €62
	Fauteuils centre	à €45
	Balcon face	à €45
	Fauteuils côté ext.	à €32
	Balcon côté	à €32
	Loges rangs 1 et 2	à €32
	Fonds balcon côté	à €28
	Loges	à €28
	Fauteuils de loges	à €19
	Prix spécial pour jeunes (- 26 ans)	à €15
	Prix spécial pour les affiliés + 1 accompagnateur (prix p.p.)	à €8
	Total

Groupe de (optionnel)

Paiement des places par virement au compte n° 310-1046679-38 de la Ligue Nationale Belge de la Sclérose en Plaques - 1030 Bruxelles (mentionner nom et nombre de places souhaitées).

Nom du donneur d'ordre : si différent du nom ci-dessus :

Les tickets pour les places seront envoyés dans le courant du mois de février 2010.

Pour les affiliés : fauteuil roulant :
Oui
Non

Les personnes qui souhaitent utiliser l'entrée spéciale pour voiturettes du Palais des Beaux-Arts (rue des Sols) sont priées de se mettre en rapport avec leur comité provincial respectif qui communiquera les détails nécessaires en temps opportun.